a) Formulaire «PROFESSIONNEL-AUTONOME»

Vous pouvez remplir «en ligne» (par internet) le présent formulaire d’admissibilité pour professionnel autonome. Ce formulaire d’admissibilité DOIT ÊTRE REMPLI PAR LE PROFESSIONNEL AUTONOME. Vous devez remplir les champs titrés en rouge et marqués d'un astérisque « * ». Vos coordonnées AU TRAVAIL. Prénom * Nom * Titre professionnel * Établissement Adresse * Ville * Province (ou région, état) * Pays * Code postal (ou zip) * No de téléphone AU TRAVAIL (INCLUANT l’indicatif régional) * No de téléCOPIEUR (INCLUANT l’indicatif régional) Adresse électronique (Courriel, Email) * Vos coordonnées PERSONNELLES / Lieu de résidence Adresse * Ville * Province (état ou région) * Pays * Code postal (ou zip) * No de téléphone À LA RÉSIDENCE (INCLUANT l’indicatif régional) * Adresse électronique (Courriel, Email) * Formation scolaire Décrivez de façon détaillée chacun des diplômes universitaires obtenus (en commançant par le plus haut diplôme obtenu) * (Titre du diplômes obtenus / Domaine d’étude / Nom de l’institution émettrice / Ville / Province (État ou région) / Pays) Exemple : Ph.D., Psychologie, Université de Montréal, Montréal, Québec, Canada, 1996 Activités professionnelles Cochez tous vos titres professionnels * Psychologue Psychiatre Spécialise du comportement Conseiller en emploi Psychothérapeute Professeur collégial/universitaire Cons. d’orientation Ergothérapeute Travailleur social Agent de relations humaines Tech. en assist. sociale Orthothérapeute Psychométricien Psychoéducateurs Autres, spécifiez : Cochez les activités pour lesquelles vous possédez les compétences nécessaires à la pratique (selon les standards de votre profession et selon les critères fixés par votre code d’éthique et de déontologie). * Psychothérapie Psychopathologie Psychiatrie Diagnostic Intelligence/Performance intellectuelle Langage/Compréhension Rééducation cognitive Neuropsychologie Intérêts/Aptitudes Tests de personnalité Tests psychométriques/Cliniques Tests projectifs Mesures et tests généraux Psychoéducation Ergothérapie Orthothérapie Statistiques Recherche Autre domaine de compétence (veuillez spécifier plus bas) Si autre, spécifiez : Possédez-vous la formation scolaire et professionnelle, les compétences et les aptitudes pour administrer, analyser et interpréter adéquatement des tests projectifs? * SPÉCIFIEZ * Non Oui Si vous êtes membre d’un ordre professionnel ou d’une association professionnelle, inscrivez le nom des ordres professionnels (et des associations) ET LE NUMÉRO de permis (ou certificat ou licence de pratique) associés * Description de votre clientèle * 0 - 5 ans 6 - 12 ans 13 - 17 ans 18 - 25 ans 26 - 65 ans plus de 65 ans Information de crédit Principale carte de crédit utilisé * SPÉCIFIEZ * VISA MasterCard American Express En Route Institution émettrice de la carte de crédit * Cochez si vous NE souhaitez PAS recevoir d’information concernant les nouveaux produits. Engagement et attestation de véracité * VOUS DEVEZ LIRE ET ACCEPTER LES ÉNONCÉS SUIVANTS POUR ÊTRE AUTORISÉ À UTILISÉ TOUT PRODUIT PROVENANT DE RECHERCHE PRAGMA RESEARCH J’atteste que les renseignements fournis dans ce formulaire sont exacts et véridiques. Je me porte responsable des produits achetés de Recherche Pragma Research. Je certifie et m’engage à n’utiliser que les produits qui correspondent à maformation, mes compétences et mes connaissances. Je m’engage à respecter les standards émis par mon ordres ou associations professionnel concernant l’utilisation de ces produits. Je m’engage à respecter les droits d’auteur relatifs aux produits de même que les autres obligations juridiques relatives à la manipulation, au transfert, au traitement, à la transformation ou à toutes autres formes de manipulation des données des produits obtenus de Recherche Pragma Research ou générées par ces produits. J’assumerai la pleine responsabilité de l’utilisation des produits provenant de Recherche Pragma Research. Je m’engage à payer entièrement les sommes engagées pour toute commande fait auprès de Recherche Pragma Research, A.L.S.. Ce document (désigné comme étant le formulaire de qualification pour les professionnels autonomes) constitue un contrat gouverné par l’Acte des Signatures Électroniques. En cochant cette case à cocher, je signifie que j'adhére aux énoncés (Engagement et à l'attestation de véracité) ci-haut présentés, j’accepte et je fourni ma signature électronique indiquant mon acceptation. * VEUILLEZ CONFIRMER DE NOUVEAU * En cochant cette case, je RECONFIRME mon acceptation et mon engagement concernant l'attestation de véracité ci-haut présentée. * Les champs titrés en rouge et marqués d'un astérisque « * » doivent être remplis. Cliquez sur «Transmettre» puis sur «Retour». Retour «  Note : Les renseignements contenus à ce formulaire ne sont pas protégés durant la fraction de seconde nécessaire à leur transmission.