b) Formulaire INSTITUTION ou ENTREPRISE reconnue

Vous pouvez remplir «en ligne» (par internet) le présent formulaire d’admissibilité pour votre établissement (institution ou entreprise). Ce formulaire d’admissibilité pour les établissements DOIT ÊTRE REMPLI PAR LE RESPONSABLE de l'utilisation clinique des tests spécialisés et des autres produits provenant de Recherche Pragma Research. Vous devez remplir les champs de couleur rouge marqués d'un astérisque « * ». Coordonnées (au travail) du professionnel responsable de l’utilisation des instruments et des tests. Prénom * Nom* Titre professionnel * Service/Dépt. (s’il y a lieu) Établissement * Adresse * Ville * Province (ou région, état) * Pays * Code postal (ou zip) * No de téléphone INCLUANT l’indicatif régional * No de téléCOPIEUR INCLUANT l’indicatif régional Adresse électronique (Courriel, Email) * Cochez tous les domaines dans lesquels les professionnels de la santé travaillant pour votre institution possèdent des compétences reconnues (selon les standards de leur profession respective et selon les critères fixés par leur code d’éthique et de déontologie).* Psychothérapie Psychopathologie Psychiatrie Diagnostic Intelligence/Performance intellectuelle Langage/Compréhension Rééducation cognitive Neuropsychologie Intérêts/Aptitudes Tests de personnalité Tests psychométriques/Cliniques Tests projectifs Mesures et tests généraux Psychoéducation Ergothérapie Orthothérapie Statistiques Recherche Autre domaine de compétence (veuillez spécifier plus bas) Si autre, spécifiez : Cochez tous les titres professionnels des personnes qui pourraient utiliser les outils et les instruments spécialisés de Recherche Pragma Research.* Psychologue Psychiatre Spécialise du comportement Conseiller en emploi Psychothérapeute Professeur collégial/universitaire Cons. d’orientation Ergothérapeute Travailleur social Agent de relations humaines Tech. en assist. sociale Orthothérapeute Psychométricien Psychoéducateurs Autres, spécifiez : Description de la clientèle fréquentant l’établissement* 0 - 5 ans 6 - 12 ans 13 - 17 ans 18 - 25 ans 26 - 65 ans plus de 65 ans Dans quelle catégorie d’activités classez-vous votre institution (ou entreprise) * SPÉCIFIEZ * Centre de détention Service sociaux pour jeunes ou adultes) Recherche pharmaceutique Recherche Institution d’enseignement Centre hospitalier gouvernemental Centre hospitalier privé Groupe privé de professionnels de la santé Professionnel autonome Autre (veuillez spécifier plus bas) Si autre, spécifiez : Cochez si vous NE souhaitez PAS recevoir d’information concernant les nouveaux produits. Engagement et attestation de véracité* VOUS DEVEZ LIRE ET ACCEPTER LES ÉNONCÉS SUIVANTS POUR ÊTRE AUTORISÉ À UTILISÉ TOUT PRODUIT PROVENANT DE RECHERCHE PRAGMA RESEARCH J’atteste que les renseignements fournis dans ce formulaire sont exacts et véridiques. Je me porte responsable de l’utilisation des produits achetés de Recherche Pragma Research par mon établissement. Je certifie et m’engage à ce que les personnes qui utiliseront ces produits répondent aux critères d’admissibilité fixés par Recherche Pragma Research et par leur code d’éthique et de déontologie respectif. Je certifie que les personnes qui utiliseront les produits de Recherche Pragma Research possèdent la formation, les compétences et les connaissances suffisantes pour utiliser ces produits, qu'ils connaissent et respectent les standards émis par leurs ordres/associations professionnelles concernant l’utilisation de ces produits. Je m’engage à respecter et à faire respecter les droits d’auteur relatifs aux produits de même que les autres obligations juridiques relatives à la manipulation, au transfert, au traitement, à la transformation ou à toutes autres formes de manipulation des données des produits obtenus de Recherche Pragma Research ou générées par ces produits. J’assumerai la pleine responsabilité de l’utilisation des produits provenant de Recherche Pragma Research. VEUILLEZ CONFIRMER Ce document (désigné comme étant le formulaire de qualification pour les établissements constitue un contrat gouverné par l’Acte des Signatures Électroniques. En cliquant cochant la case à cocher, je signifie que j'adhére aux énoncés (Engagement et à l'attestation de véracité) ci-haut présentés, j’accepte et je fourni ma signature électronique indiquant mon acceptation. VEUILLEZ CONFIRMER DE NOUVEAU En cochant cette case, je RECONFIRME MON ACCEPTATION de l'engagement et à l'attestation de véracité ci-haut présentée. Les champs titrés en rouge et marqués d’un astérisque sont obligatoires. Cliquez sur «Transmettre» puis sur «Retour». Retour «  Note : Les renseignements contenus à ce formulaire ne sont pas protégés durant la fraction de seconde nécessaire à leur transmission.